铜陵生育保险报销标准和报销比例流程条件政策解读

更新时间：2024-05-07 14:50:45上大学网

生育保险是国家通过立法对怀孕分娩的女职工给予生活保障和物质帮助的一种社会政策。通过向生育女职工提供生育津贴，产假以及医疗服务等方面的待遇，保障他们因生育而暂时丧失劳动能力的同时有基本的经济收入和医疗保健。2020年铜陵生育保险报销标准、报销比例、报销条件有哪些政策规定，一起来了解吧。2020年铜陵生育保险报销必须符合以下2个条件：1.符合国家省、市、计划生育政策规定。2.分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险，且连续足额缴纳生育保险满12个月，具体来看看详细政策规定吧。

一、2020年铜陵生育保险报销标准和报销比例流程条件政策

铜医保办〔2019〕42号

各县（区）医保局、人社局、财政局、卫健委，税务局，中国人民银行枞阳县支行，医保经办机构：

为全面完成我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作任务，现将《铜陵市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

铜陵市医疗保障局铜陵市人力资源和社会保障局

铜陵市财政局铜陵市卫生健康委员会

国家税务总局铜陵市税务局中国人民银行铜陵市中心支行

2019年11月26日

铜陵市生育保险和职工基本医疗保险合并

实施方案

为深入贯彻《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知》（皖医保发〔2019〕13号）要求,认真落实国家和省全面推进生育保险和职工基本医疗保险（以下简称“两项保险”）合并实施的部署安排，全面完成我市两项保险合并实施工作任务，现制定我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案。

一、指导思想

以*,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,认真落实*、国务院决策部署,遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路,推进两项保险合并实施,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，实现两项保险长期稳定可持续发展。

二、工作目标

2019年11月在全市范围内启动两项保险合并实施工作，实现两项保险参保登记、基金征缴和管理、医疗服务管理、经办和信息服务的“四统一”,确保职工生育期间的生育保险待遇不变,确保两项保险制度可持续发展。

三、主要任务

（一）统一参保登记。参加职工基本医疗保险的单位和在职职工同步参加生育保险。实施过程中要完善参保范围，结合全民参保登记计划摸清底数，特别是对新业态从业人员、进城务工人员等重点人群，促进实现应保尽保。

两项保险合并实施前,用人单位及其职工已办理社会保险参保登记,但未同时参加生育保险和职工基本医疗保险的，应到参保地医疗保险经办机构进行变更登记,增加相应的参保险种。如未按时办理变更登记的，参保地医疗保险经办机构直接维护增加相应的参保险种,并按合并实施后的职工基本医疗保险费率征收职工基本医疗保险费。

两项保险合并实施后新办理社会保险参保登记的,登记时仍需分别办理生育保险和职工基本医疗保险参保登记。

（二）统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,统一征缴,统筹层次一致。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。同时，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。

统一险种代码。两项保险合并实施后,停止使用生育保险的险种代码向税务部门传递征缴计划,统一使用职工基本医疗保险险种代码传递征缴计划。

统一征缴费率。两项保险合并实施后,职工基本医疗保险具体费率如下：

用人单位按职工上年度工资总额7.3%缴纳，在阶段性降低社会保险费率期间，暂按7%缴纳，在职职工个人缴费率为2%,由参保单位代为扣缴,退休职工个人不缴费。

灵活就业人员参加职工医疗基本保险，最低缴费基数为全省上年度职工月平均工资的60%,最高缴费基数为全省上年度职工月平均工资的300%。选择建立个人账户的，缴费率为8.5%；不选择个人账户单建统筹的，缴费率为5.3%。

失业人员在领取失业金期间由失业保险基金为其缴纳职工基本医疗保险费,缴费基数为全省上年度职工月平均工资的60%,缴费率为8.5%。

统一基金管理。职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度,不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目,准确记录生育保险医疗待遇、生育津贴待遇支出具体情况，切实加强统计分析。稳定缴费方式,实现监管到位和支出管理到位。探索建立健全基金风险预警机制,坚持基金运行情况公开,加强内部控制,强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。

（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。完善基本医疗保险定点医疗机构服务协议（范本）,医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中,并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围,推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与协议医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统,强化监控和审核,控制生育医疗费用不合理增长。

（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后,经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。依托我市“金保工程”平台,实行信息系统一体化运行。原有生育保险医疗费用结算平台暂时保留，待条件成熟后并入医疗保险结算平台。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

（五）确保职工生育期间的生育保险待遇不变。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》和《安徽省人口和计划生育条例》等法律法规规定的产假期限执行。两项保险合并实施后,参保职工待遇享受条件、享受标准等基本保持不变。有以下情形的,按相应规定执行：

两项保险合并实施前,参保单位欠缴生育保险费或职工基本医疗保险费的,合并实施后继续停止享受对应的生育保险或医疗保险待遇。

两项保险合并实施后,参保单位欠缴职工基本医疗保险费的,从欠费次月起停止两项保险的待遇。

（1）用人单位因停保或欠费导致中断缴费的，从中断之月的次月起暂停享受基本医疗保险待遇。现单位补齐欠费后，参保人员从续保或补齐欠费次月起享受基本医疗保险待遇。期间参保人员发生的两项保险待遇由用人单位比照基本医疗保险政策承担，医保基金不予承担。

（2）灵活就业人员因停保或欠费断缴6个月以内的，从续保或补齐欠费当月起享受基本医疗保险待遇。期间发生的医疗费用医保基金予以承担，补缴年限累计计算。

（3）灵活就业人员因停保或欠费断缴超过6个月的，从续保或补齐欠费次月起享受基本医疗保险待遇。期间发生的医疗费用医保基金不予承担。因停保或欠费断缴的医疗保险欠费原则上不予补缴，自愿补缴医疗保险欠费可用于累计计算缴费年限。

（4）失业人员领取失业金期满后应及时办理医疗保险续保手续，未及时续保导致断缴的按灵活就业人员执行。

（5）女职工连续参加医疗保险满6个月后（计算月份不含补缴月份）且现单位没有欠费的，女职工方可享受生育待遇。用人单位在女职工领取生育津贴期间不得中断缴费。如中断缴费，医保经办机构将停发生育津贴。其生育津贴由用人单位自行承担。

两项保险合并实施后,职工因生育或终止妊娠发生的生育医疗费用和生育津贴支付标准按现行政策执行。

在协议医疗机构发生的生育医疗费用采用即时结算的方式,由当地医疗保险经办机构与协议医疗机构按规定结算,应由个人承担的部分,可以使用职工基本医疗保险个人账户结算。

由失业保险基金代缴基本医疗保险费的失业人员和灵活就业人员享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴待遇。失业人员生育医疗待遇仍由原渠道解决。

本次调整未涉及的其他生育保险和职工基本医疗保险政策，仍按原文件及相关配套文件执行。

（六）确保制度可持续。通过整合两项保险基金,增强基金统筹共济能力。研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响,增强风险防范意识和制度保障能力；按照“尽力而为、量力而行”的原则,坚持从实际出发,从保障基本权益做起,明确待遇保障边界,合理引导预期；跟踪分析合并实施基金运行情况和支出结构,完善生育保险监测指标;根据生育保险支出需求建立费率动态调整机制,防范风险转嫁,实现制度可持续发展。

四、工作步骤

（一）准备阶段(2019年10月20日?11月30日)。制定印发全市推进两项保险合共实施方案,建立市、县(区)联络员制度;各县（区）医保局和市社保中心完成两项保险参保人数、基金收支、服务管理等基础情况的调查研究。保持生育保险信息系统平台稳定运行。

（二）实施阶段(2019年11月30日?12月15日)。各县（区）医保局和市社保中心执行合并后的职工基本医疗保险缴费率，合并征缴两项保险基金，不再单列生育保险基金收入，按规定设置生育保险支出项目。完成医疗保险、生育保险经办机构整合，组建统一的经办服务机构，统一经办管理和经办流程，完善基金财务、统计制度，稳定提供生育保险待遇。修订医保定点医疗机构服务协议，完善相关内容，组织生育保险定点医疗机构签订服务协议。

（三）总结阶段(2019年12月15日一12月31日)。各县（区）医保局和市社保中心及时梳理两项保险合并实施过程中存在的问题,认真组织自查自纠,细化工作措施,完善工作机制。对实施效果、群众满意程度等内容进行全面总结评估,做好迎接国家和省级层面两项保险合并实施成效检查准备。

五、工作要求

（一）统一思想认识。两项保险合并实施是*、国务院作出的一项重要部署,也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容,关系到人口均衡发展战略和广大妇女权益保障,对适应人口经济社会发展新形势新要求具有重要意义。各县区医疗保障、人力资源社会保障、财政、卫生健康、税务、人行等部门要高度重视,按照国家、省统一部署和要求,分工协作,密切配合,及时研究解决工作中遇到的困难和问题,有序推进相关工作。

（二）精心组织实施。各县（区）医保局和市社保中心要按照本方案要求,围绕“四个统一”“两个确保”的主要政策,综合分析当地生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素认真组织实施；要指导和督促辖区协议医疗机构对HIS系统进行升级改造，确保按时实现生育和基本医疗费用即时结算。工作实施前要建立机制,明确目标责任,确保参保人员相关待遇不降、基金收支平衡、工作平稳有序。工作中遇有重大问题,及时向同级政府和市医保局报告。

（三）加强政策宣传。各相关单位要坚持正确的舆论导向,准确解读相关政策,避免“生育保险会取消”、“五险变四险”的舆论误读。大力宣传两项保险合并实施的重要意义,让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇,且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率,为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。