自主实习安全责任书
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为了保证学生自主外出实习的顺利进行，确保学生安全,加强学生自我防护意识，特签定如下责任书：
1、按照自愿的原则，学生征得家长同意后可以自主联系实习单位。
2、实习期间，学生要服从实习单位的管理，严格遵守实习单位的各项规章制度;听从实习指导老师安排，不准私自离岗。否则后果自负。
3、所有外出实习的学生均应与实习单位签定安全责任协议书。外出实习期间，发生人身安全事故或刑事案件等，均由个人负全部责任，学校不负任何责任。
4、在外实习的学生应于××××年××月××日前将本责任书和实习单位指导老师、实习单位固定联系电话及个人联系方式寄给辅导员老师备案。
5、实习考核表填写完毕加盖实习单位公章，在实习结束一周内寄给辅导员老师。
家长意见： 家长联系方式：
学生签字： 学生联系方式：
实习单位指导老师： 实习单位固定电话：
实习单位详细地址及名称：
××××学院××××××学院
××××年××月××日
家庭联系地址：
邮编： 电话：
注意事项：
1、学校地址：××省××市××区××大道××××学院××××××学院
邮编：×××××× 电话：××××-××××××× ×××××××××××(×××)
2、到达实习单位后，每周向辅导员老师汇报一次实习情况作为实习平时考核成绩。凡不按照要求执行，最后实习成绩将按不及格论处。
