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年新型农村合作医疗制度及其存在的问题

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新农合运行基本情况

浙江省兰溪市2004年开始组织实施新型农村合作医疗制度(以下简称新农合),2005年1月1日起正式试行,2008年7月1日起将城镇居民医疗保险制度与新农合制度并轨,实行城镇居民与农村居民统一筹资标准、统一报销标准、统一管理模式、统一享受待遇的城乡居民医疗保险制度(简称城乡医保);2009年为满足不同群体的保险需求,将城乡医保细化为两类,即基本保障型与大额保障型;2010年将在校中小学生的意外伤害险纳入城乡医保,降低保险总额,简化报销流程,开始了城乡医保与社会保险制度互补的尝试。

从几年来的发展情况看:参保面不断扩大,由2005年让40万人到2011年49.85万人;筹资标准逐年提高,且财政投入的增长快于个人筹资标准的提高。2005年财政投入占50%,2011年占70%;受益面和受益程度明显增加。2005~2011年受益人次增加了85%,发放补偿款增加84%。

应该看到,政府主导的新农合制度意义非常重大,在短短的六年时间里通过大病统筹制度,许多患重病得大病的农民上得起医院享受到了实惠,农民的看病就医率有所上升,医疗负担下降,因病致贫、因病返贫的情况得到缓解。新农合的实施使农民看病就医问题得到了一定程度的改善,在减轻农民医疗负担、缓解因病致贫返贫状况、保障农民健康、提高农民生活水平等方面发挥了重要作用。

现行新农合制度的运作中的几个突出问题

兰溪市在新农合制度的建设过程中取得了很大成绩,但同时,也暴露出一些问题。

一是资金筹措困难。

首先是财政压力大。在大量基础设施亟需建设、多项民生事业亟需发展,市财政对任何一项支出都得精打细算的情况下,面对连年快速增长的医保支出数额财政压力很大。其次是向农民筹资难。农民对新农合的认识和信任程度不高,参保不积极。最后是基金筹资成本大。由于新农合筹资坚持自愿原则,乡镇领导重视程度不一,部分农民思想存有疑虑及侥幸心理,有的政府部门组织宣传不力,导致经费缴纳工作涉及面广,成本较高,难度大。

二是医保实惠与农民实际期望之间存在差距。

出于基金风险保护的考虑,各类补偿标准不可能虚高设置,新农合是以保大病为主的医疗保障体系,真正能享受到大病补偿的人其实很少。2009年住院费用万元以上的仅有三千余人,仅为参保总人数的0.6%,加上现行目录中自费药品、项目过多等原因,部分经济困难群众连参保的钱都付不起,患病更是住不起医院,享受不到新农合补偿。

三是基层经办机构管理不到位。

目前兰溪市新型农村合作医疗管理处拥有正式在编人员5人,外编人员3人,基本能完成日常的报销补偿服务工作。但基层经办机构并没有得到很好的管理。乡镇人员的流动性太大造成新任人员业务不熟,引起群众不满。其次是制度不落实,待遇无保障。代办员工作强度大,劳动报酬却得不到保障,导致基层工作人员轻视代办员工作,代办人员工作上疲于应付,效率不高。

四是医疗监管难度较大。

目前,对新农合的监管尚无专门的法律,监管显得力不从心,一些医疗机构为获得较多的经济利益,随意增减住、出院时间,随意调高次均费用,超标使用目录外用药和高价药品的现象比较普遍,结果就造成了广大人民群众医药方面不合理的负担。卫生部门既是农村卫生服务系统的管理者,又是保障系统的管理者,它既代表购买卫生服务的农民,又因种种原因不得不考虑卫生服务提供者的利益,不利于充分发挥其监管职能,因而无形中增加了监管难度。

五是定点医疗机构偏少,医疗水平较低。

按照“小病进社区,大病进医院”的原则,新农合对基层定点医疗机构有明显的政策倾斜。但基层卫生站受人员、设备等条件的影响,不具备开通定点报销的条件,卫生人员素质总体不高,不能适应群众的就医需求,造成了小病进站点,得不到补偿,稍大的病又得进市级医院、市外医院,农民获得的实惠就越来越少了。由于大多数乡镇卫生院资金不足、地处偏僻、待遇较低,无法引进专业卫生人才,乡镇卫生院所缺乏人才,导致经营困难,陷入“缺人才?经营困难?更缺人才”的恶性循环。

完善新农合制度的几点对策思考

新农合制度是当前中国农村最主要的医疗保障制度,是中国社会保障体系的一个重要组成部分,发展新农合制度,需要扩大其覆盖面,提高其保障能力,丰富保障内容,扩展服务外延,实现“包容性”发展。

一是提高农民参合率。

新农合采取的是“大数法则”,即参加的人越多,保障水平越高;参合率越高,基金的“蛋糕”就越大,农民的受益面也就越广。因此,工作的当务之急就是如何提高农民的参保积极性,引导农民自觉自主地参保。一要大力发展经济。农民怕生病、看不起病,根本原因是经济支撑无力,“腰包”不鼓,一些困难家庭更因经济条件所限,不愿多花钱参加医保。因此,必须实实在在地发展地方经济、乡镇经济,实现农村经济发展和社会利益的最大化。二要注重宣传实效。要端正“平时不烧香、临时抱佛脚”的宣传态度,把更多的精力投注到日常宣传工作中,通过每个新农合经办单位或医疗定点单位,做立体式、渗透式、潜伏式宣传。不拘形式,做真正有效的宣传,做到家喻户晓,人人明白。三要扩大现实利益。一方面要加大政府在政策和资金上的扶持力度,扩大各级财政在筹资总额的比重;一方面要适当扩大补偿范围,提高补偿水平,在保大病的同时,兼顾小病补偿,提高门诊医药费补偿标准,让大多数参保群众感受到利处。同时,可考虑将儿童保健、孕产检查等内容纳入补偿范围,还可以考虑设立家庭账户,对连续参保三年或五年以上的家庭,采取增加报销比例、虚拟现金奖励等方式,确立长效激励机制,鼓励农民连续参保。四要提升经办服务水平。首先要建立稳定、高效的乡镇代办员队伍,提高代办员的社会地位和经济待遇,不断提高其业务水平和服务能力。其次是加强信息化、网络化管理。建议结合医改“一卡通”,完善医保卡的信息功能,方便农民结报。

二是努力探索管理路径。

第一,实行管办分离。中国农村卫生医疗保障制度的整体设计必然是“农村医疗救助?合作医疗?医疗保险?城乡统一的医疗保险”的路径,如由卫生部门独家主管合作医疗,将严重制约城乡统一的医疗保险制度的形成和发展。建议社会保障部门能及时适时的参与制度设计和监督管理,逐步实行新农合的管办分离。第二,加强监督管理。首先要让参合农民充分了解参保目的意义及必要性,让他们充分了解参合能得到的实惠。其次要完善监督机制,通过人大监督、内部审计、群众监督等多种形式,让基金使用公开透明。同时在可能的情况下组建新农协会,充分发挥协会的自身作用开展有效地监督管理工作,既可以以农民代言人的身份监督基金使用情况,又可以消除农民对基金监督的疑虑,提高参保积极性。第三,整合社会资源。一方面要整合商业保险资源,建议一些政府部门与有关机构要及时推行农村医疗互助活动,并向农民推广开发商业健康保险,通过多种形式保证农民公平地享受基本医疗服务,目前兰溪市在校生的医保形式已与商业保险开展了初步的融合。另一方面,整合各类医疗救助制度,在制度设计时即与农村医疗救助体系相衔接,保证“五保户”、困难家庭、重点优抚对象同等享受新农合政策的权利,同时可通过与保障体系的对接,强化农民医保的社会保障地位,提升群众的认知度和认同度。

三是提升基层卫生医疗服务水平。

一要大力培养人才。地方财政要加强对乡镇农村卫生人才培养的投入。首先要从培养经费上予以保证,要有步骤地分批对乡村卫生人员进行培训学习,定期轮换选拔乡村卫生人才到城市医院培训进修,组织城市医院与乡镇医院结成互帮对子,对口支援农村卫生单位,定期委派组织城市医院专家到乡镇医院挂职巡诊。同时,要解决好乡镇卫生院和农村卫生室工作人员编制和职工福利待遇,为广大农民群众提供优质的医疗卫生服务。二要提升医疗水平。发挥好市级医院的龙头带动作用,加强与上级医院的合作沟通,为全市卫生医疗服务机构水平的提升打造阵地;强化政府主导、加大财政投入,逐步改善乡镇卫生院和卫生站的硬件设施,打好服务基础;同时积极探索,实践城乡一体化管理模式,鼓励开展市、乡、村卫生机构的纵向合作,切实提高乡村卫生机构的服务能力和水平。加大远程会诊模式的探索力度,通过网络形式,缩短农民群众与专家的距离,让农民更便捷地享受到优质的医疗服务。三要加强规范管理。医德医风建设是永远不变的规范管理的主题。可通过医院管理体制的不断完善,探索更加科学合理的绩效分配制度,从根源上拔掉虚开药单、过度使用高价药的苗头。此外,还可通过制定患者评价体系,建立社会诚信档案等形式,让更多的患者放心地求医问药。

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